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健康險為京城百姓健康排憂解難
保險業要成為改善民生保障的有力支撐，而百姓的人身健康保障將是民生的一大基礎。目前，北京地區經營健康險的保險公司達到85家，形成多種主體共同經營健康險的市場格局。截至今年4月，北京地區健康險業務有效承保人次3487萬，有效保額1.1萬億元，成為京城百姓健康生活的保護傘。夯實基礎打造健康險發展平臺2006年保監會頒布了《健康保險管理辦法》，明確了健康保險在經營管理、産品管理、銷售管理、負債管理方面的基本監管要求，設定了經營健康保險的專業化條件；2007年，中國保險行業協會與中國醫師協會共同制定了《重大疾病保險的疾病定義使用規範》；2008年，保監會建立了完整的健康保險統計制度。2013年1月，北京保險行業協會實施《北京地區健康保險經營規範》，該規範從健康險業務經營、資訊技術、理賠服務以及風險防範等方面提出了具體要求，進一步明確了健康險經營規則，確定了北京地區保險公司經營健康險的標準和條件。自2009年11月開始，北京保監局指導北京保險行業協會和北京地區各人身保險公司開展北京健康保險資訊平臺的建設工作。資訊平臺建設歷經兩個階段，一期建設于2009年11月啟動，並於2011年4月20日正式上線試運作；二期建設已于2011年底啟動。該平臺具有數據收集、資訊查詢、統計分析和快速/實時賠付四大功能，為建立北京地區的疾病發生率表和損失率表、提高商業健康險服務品質、促進健康險專業化經營打下了良好的基礎。截至一季度末，共有67家公司加入資訊平臺，共上傳保單773.55萬件，涉及被保險人6197.6萬人次，理賠40.95萬人次。2011年以來，北京地區健康險經營逐步實現了標準化。一方面，通過《北京地區健康保險經營規範》，統一了行業健康險規範代碼體系，明確了各公司健康險資訊管理系統的基本要求，能完整準確記錄理賠涉及的就診醫院、疾病診斷、醫療費用、意外損傷原因等詳細資訊。另一方面，在健康保險資訊平臺建設過程中，按照“優先採納國際標準、國內標準和行業標準”的原則，統一了健康險經營數據的錄入標準。如疾病診斷標準使用國際疾病分類標準編碼ICD-10及北京市社保及醫療衛生行業標準，具有一定的前瞻性。創新發展健康險嵌入新醫改2011年初，人保健康北京分公司和平谷區確定採取“共保聯辦”方式共同承辦新農合業務，這是北京商業保險積極參與首都基本醫療保險運作管理的一大嘗試。“共保聯辦”的做法是，區縣將年度籌集資金的50%作為保費劃入保險公司，另外50%仍由區縣新農合管理部門管理。如基金支出沒有超出約定的基金支出控制目標，雙方各自承擔50%的補償責任，同時政府以節省的基金支出為基數，按25%比例對保險公司進行獎勵；反之，超出部分由區縣政府和保險公司分別承擔50%的超支資金。在商業保險的參與下，平谷新農合服務能力得到進一步提高，醫療行為管控顯著強化。試點後，平谷區基金支出平均增長率為2.2%，而“共保聯辦”之前三年（即2008-2010年）的平均增長率高達69%。這一政府、群眾、公司三方共贏的合作模式于2013年推廣至密雲縣和門頭溝區，僅實施半年後兩區縣當年基金支出增長率從以往25%以上分別下降為5.8%和3.76%。目前，平谷、密雲、門頭溝三區縣共計52萬農村人口從中獲益。北京地區大病保險政策出臺以來，北京保監局積極與相關部門溝通協調，為商業保險爭取良好的外部環境。2013年底，《北京市城鄉居民大病保險試行辦法》出臺，明確商業保險機構參與門頭溝、平谷和密雲三個區縣新農合大病保險的“共保聯辦”工作，同時要求北京市有關部門要積極探索並創造條件向商業保險機構購買大病保險，發揮商業保險機構的專業化優勢，提高大病保險的運作效率、服務水準和品質。權威聲音健康險創新服務縱深推進北京保監局局長郭左踐指出，保險公司能否在醫療服務、健康管理等方面提供便捷、週全、人性化的服務，是商業健康保險能否得到發展的關鍵。下一步，北京保監局將積極鼓勵引導保險公司拓寬服務領域，開發更符合首都公眾需要的健康險産品，提供多樣化、多層次、規範化的産品和服務。在推動民生保障服務創新方面，一方面繼續做好新農合“共保聯辦”的“試點擴面”工作，今年有望進一步擴展至大興區、懷柔區、順義區，屆時服務人群將超過北京市農業人口的50%，同時繼續推動門頭溝區、平谷區、密雲縣商業保險參與農村居民大病保險的試點工作；另一方面繼續夯實健康險經營基礎，完善北京健康險資訊平臺的功能作用，推動商業健康險資訊平臺與“社會保障卡”系統的對接，加強數據交互工作，努力構建一體化的醫療保障體系，提升北京醫療保障體系服務效率，讓醫療保險的被保險人實現“快速理賠”和“主動理賠”，條件成熟時，還可以實現“社會保障卡”一卡刷到底的“即時理賠”服務。四大關鍵詞調解北京保監局近日表示，合同糾紛訴調對接機制運作六年來逐步從穩步探索階段進入全面推進的新階段，具體體現在擴展廣度、挖掘深度和強化力度上。機制運作過程中，探索形成了庭前調解、審前調解、訴中調解和判前調解等多種類、多層次的調解形式，針對保險案件審判不同階段的特點有針對性地開展調解工作，拓寬了消費者的救濟渠道，降低了訴訟成本。數字説話：北京地區訴調對接機制化解保險訴訟700余件，調解爭議金額7000余萬元。該對接機制運作以來，調解履約率達100%。維權北京保監局暢通消費投訴渠道，推出投訴處理五項便民新舉措：《保險消費投訴指南》等發佈，告知消費者受理範圍、投訴材料等；改進告知方式，優先使用錄音電話答覆處理意見；優先推薦行業調解機制；主動回訪消費者，對於轉辦保險機構的投訴，主動詢問消費者對保險公司服務態度等；根據消費者諮詢的新熱點和投訴反映的典型問題提示消費風險。數據説話：2013年至2014年5月，北京保監局共處理保險消費投訴事項5600余件，按時辦結率達100％，解決爭議涉及金額1.2億元。禁撥平臺自2012年9月21日起，北京人身保險電話行銷禁撥號碼登記平臺正式開通。北京地區消費者可通過該平臺靈活選擇想要禁撥的保險公司，並在7個工作日後實現禁撥，其中最長的禁撥期限達兩年。消費者只需填寫電話號碼即可登錄，並不需要提供姓名、家庭住址等其他個人資訊。北京保險業進一步發揮電銷禁撥平臺作用，遏制電話擾民問題。數字説話：截至2014年3月末，消費者成功登錄平臺9087人次，主動登記禁撥電話號碼7273個，保險公司累計上傳號碼24897個。治理誤導今年治理銷售誤導的重點是加強銷售從業人員資質管理，提高銷售從業人員的整體素質。實行銷售從業人員資質分級管理，提高銷售從業人員入門考試的門檻，把好從業人員的入口；通過銷售人員資質分級管理，提高從業人員的專業化水準；完善壽險行銷員違規受處通報制度，治理行銷員的無序流動；細化完善治理銷售誤導的監管制度。數字説話：2014年上半年，對轄區內6家壽險公司及銀郵代理機構的銷售誤導行為進行處罰，累計罰款118萬元。
新聞來源http://big5.ce.cn/gate/big5/finance.ce.cn/rolling/201407/02/t20140702_3079057.shtml
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